北京中医医院内蒙古医院

    糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，相当于中医消渴病。主要分为：Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病两大类。迄今为止并没有特效药物，全世界科学家公认的是，健康的生活方式和合理的饮食结构，可能比任何药物都更为有效，尤其是预防糖尿病或早期的糖尿病防治。

【诊断要点】

2010年ADA糖尿病诊断标准

　　1、糖化血红蛋白A1c≥6.5%*。

　　2、空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l。空腹定义为至少8h内无热量摄入*。

　　3、口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l*。

　　4、在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。

*在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1-3。

糖尿病高危人群诊断标准

　　1、年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.7～6.5%之间 。

　　2、有糖尿病家族史者。

　　3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者。

　　4、有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。

　　5、年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。

　　6、常年不参加体力活动。

　　7、使用如糖皮质激素、利尿剂等。

糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽分泌试验），早诊早治。

【干预指导方案】

一、预防和行为干预

（一）运动治疗

大多数开始运动的Ⅱ型糖尿病患者可减少抗糖尿病药物（包括胰岛素和口服降糖药）的剂量。因此，锻炼结合合理饮食是控制糖尿病的有效途径。据报告，每周锻炼三次、每次半小时可减少Ⅱ型糖尿病患者的用药量。该运动量可使胰岛素敏感性提高30%，这与大多数2型糖尿病患者所服药物的效果是一致的。“但是效果并不持久，”如果Ⅱ型糖尿病患者停止运动5天，那么他的胰岛素敏感性又恢复到原先水平。因此，应该把锻炼作为Ⅱ型糖尿病患者的一个长期治疗策略。”相当一部分患者如果坚持锻炼可不用药物治疗。早期糖尿病，运动是非常有效的。

（二）体重管理

简单说就是减肥。肥胖会引起胰岛素抵抗，也就是胰岛素敏感性降低。及时减肥，控制体重，代谢障碍就会得到改善。这一部分特别强调生活方式的改变。避免暴饮暴食，合理睡眠。研究人员发现，熬夜容易引起肥胖，而熬夜只要一次，就有可能引起胰岛素抵抗。还有就是膳食均衡，举个例，方便面里加个鸡蛋，比单纯吃方便面，血糖值更平稳一些。              

（三）补充唐乐敏

唐乐敏又称抗性淀粉，是具有膳食纤维特性的淀粉，它在小肠不能被消化吸收，因此不会导致血糖增加，反而会平滑血糖峰值，从而减轻胰岛负担，帮助分解血糖，能降低血脂（甘油三酯）水平。一般来说，粗粮含量比精细的多，冷却的食物比热的多。

（四）健康教育和患者自我管理

1、进行健康宣教和生活行为干预。

2、加强患者自我管理知识和技能，增加患者随访管理的依从性。

（1）血糖检测(包括患者自检)：要求患者至少每2周检测1次空腹血糖和(或)1次餐后2小时血糖；
    （2）糖化血红蛋白检测：最好3个月1次，至少1年1次，让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；
    （3）血压测量：伴有高血压的患者至少每周测量1次，不伴有高血压的患者，3个月至少测量1次血压；
    （4）血脂检测：血脂正常者每年至少测量1次；
    （5）、视网膜检查：每年至少检测1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊；
    （6）尿微量白蛋白检测：每年至少检测1次，有条件者，每半年检测1次；
    （7）心电图(ECG)检查：每年至少1次；
    （8）神经病变检查：每年至少1次，有病变的及时就诊；
    （9）足部检查：每年至少1次，有病变的及时就诊。
     3、强化管理

（1）定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。
    （2）对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。
     A、已有早期并发症；
     B、自我管理能力差；
     C、血糖控制情况差；
     D、其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病(包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA))；
     E、治疗上有积极要求；
     F、相对年轻，病程短。　　

二、中医辨证分型论治

1、气滞痰阻型。以气郁质和痰湿质多见，主症是形体肥胖、腹型肥胖，或见脘腹胀闷，心烦口苦，大便干结，舌质淡红，苔白腻或厚腻，脉弦滑。

常用的中药有山楂、莱菔子、丹参、陈皮、决明子、茯苓、薏苡仁、绿豆、玫瑰花等。

2、脾虚痰湿型。以痰湿质多见，主症是形体肥胖，腹部增大，或见倦怠乏力，纳呆便溏，口淡无味或粘腻，舌质淡有齿痕，苔薄白或腻，脉濡缓。常用的中药有茯苓、山药、党参、黄芪、黄精等。

3、热盛伤津型。以阴虚质多见，主症是口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。常用的中药有黄连、生地、天花粉、石膏、黄芩、知母、菊花、银花、麦冬、玉竹等。

4、气阴两虚型。以气虚质和阴虚质多见，主症是咽干口燥、口喝多饮、神疲乏力、气短懒言、形体消瘦，腰膝酸软、自汗盗汗、五心烦热、心悸失眠、舌红少津、苔薄白或少苔，脉弦细数。常用的中药有黄芪、黄精、沙参、麦冬、生地、玉竹、八百光、枸杞、百合等。

5、痰瘀互结型。以痰湿质和血瘀质多见，主症是形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、全身困倦、头胀肢沉，肢体麻木或疼痛，肌肤甲错，唇舌紫绀或舌有瘀点或舌下青筋暴露，苔或厚或腻，脉弦涩。常用的中药有：丹参、光桃仁、田三七、玫瑰花、葛根、山楂、当归、莱菔子、荔枝核等。

三、饮食治疗

糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，也是影响全身各系统，乃至心理健康的世界第三大非传染性疾病，合理饮食是其康复和预防并发症的重要措施之一。
    （一）气滞痰阻型

1、药粥：A、芹菜粥：鲜芹菜60克，荞麦30克。鲜芹菜切碎备用，荞麦先煮至八成熟，加入芹菜末煮沸食用。B、萝卜粥：新鲜白萝卜适量，荞麦30克。荞麦先煮开，加入新鲜白萝卜煮熟食用。

2、药膳：A、苦瓜瘦肉汤：枸杞5克，鲜苦瓜100克，陈皮5克，瘦肉泥50克。将枸杞用开水烫后备用，陈皮加水煎取汁后加入鲜苦瓜、瘦肉泥共煮沸，盛出后撒上枸杞即可。B、绿豆苡米汤：绿豆10克，苡米10克，萝卜100克，茯苓10克，瘦肉50克。将绿豆、苡米、茯苓（纱布袋装）共煎后弃去茯苓袋，加瘦肉、萝卜煮熟即可。C、清蒸茶鲫鱼：白鲫鱼200克，茯苓9克，陈皮3克，绿茶10－15克，生姜2克。白鲫鱼去内脏及鱼腮，保留鱼鳞，以绿茶10－15克塞入鱼腹中，用竹签缝好切口清蒸，蒸后去鱼鳞、茶叶即可食用。

（二）脾虚痰湿型

1、药粥：A、山药粥：生山药60克，荞麦30克，共煮粥服用。B、葛根粉粥：葛根粉30克，荞麦30克。将荞麦加水500毫升煮熟后，加入葛根粉搅拌至沸即可。

2、药膳：A、黄精炖尾骨：鲜山药60克，黄精15克，猪尾骨50克。将三物共炖20分钟即可。B、兔肉煲山药：兔肉50克，鲜山药100克，葱段3克，姜片3克，老酒3毫升，精盐1克，味精1克。将兔肉、鲜山药共煮熟后加葱段、姜片、老酒、精盐、味精即可。C、参芪老鸭煲：党参24克，黄芪24克，陈皮3克，茯苓10克，生姜3克，鸭肉50克。将党参、黄芪、陈皮、茯苓共煎取汁后加鸭肉煮烂，加入生姜即可。

（三）热盛伤津型

1、药粥：A、菊花百合粥：秋菊、百合烘干研末，先以荞麦50克煮粥，调入菊花、百合末各5克稍煮一二沸即可服用。B、花粉生地粥：天花粉30克、生地30克、枸杞15克、薏苡仁30克、荞麦30克。将天花粉、生地、枸杞、薏苡仁、荞麦先浸泡15分钟后共煮粥；将枸杞用沸水烫过后撒在粥上。

2、药膳：A、银耳沙参饮：银耳30克、沙参15、南瓜50克，南瓜切片同煎。B、二冬丝瓜豆腐煲：麦冬10克、天冬10克、丝瓜60克、豆腐100。将麦冬、天冬共煎汁后加入丝瓜、豆腐煮熟即可。

（四）气阴两虚型

1、药粥：A、生地黄粥：黄芪50克，生地50克、温水浸泡1小时，加水300毫升，煎至200毫升，入粳米50克煮粥服用。B、天花粉粥：党参30克、天花粉30克，温水浸泡2小时，加水300毫升，煎至200毫升，入荞麦50克煮粥服用。

2、药膳：A、增液玉竹鸽：沙参15克，生地15克，麦冬15克，玉竹15克，八百光3克，鸽肉50克，姜片1克，精盐1克。将沙参、生地、麦冬、玉竹、八百光、鸽肉共炖，熟后加姜片、精盐，食用鸽肉与汤。B、地麦萝卜炖排骨：生地15克，麦冬15克，白萝卜100克，排骨50克。将生地、麦冬共煎汁加白萝卜、排骨煮沸即可。

（五）痰瘀互结型

1、药粥：A、玫瑰花粥：玫瑰花6克或鲜品15克，荞麦50克。将玫瑰花煎煮取汁加荞麦共煮粥服用。B、天花粉粥：天花粉30克，温水浸泡2小时，加水300毫升，煎至200毫升，入荞麦50克煮粥服用。C、葛根粉粥：葛根粉30克，荞麦50克。将荞麦加水500毫升煮熟后，加入葛根粉搅拌至沸即可。

2、药膳：A、当归萝卜藕片排骨汤。配方：当归3克、白萝卜100克、藕片30克，排骨50克。将以上各物共煮即可。B、木耳粥：黑木耳30克，粳米50克，大枣3枚，先浸包木耳，将粳米、大枣煮熟后加木耳共煮粥食。

四、药物治疗

合理用药指导，每6个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。

(一)口服降糖药物治疗

1、磺脲类(SUs)：有胰外降血糖作用。适应Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用SUs类药。禁忌证：本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者，Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染，酮症酸中毒，高渗性昏迷，进行大手术，伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。

2、二甲双胍：双胍类药物改善糖代谢，降低血糖，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围内者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUs合用则可增强其降糖作用。适应双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。禁忌证：由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒，因此对有上述情况的患者忌用，对老年患者也应小心使用。

3、葡萄糖苷酶抑制剂：降低餐后高血糖。可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。

4、噻唑烷二酮(TZD)类：主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故视为胰岛素增敏剂。如：吡格列酮。

5、苯丙氨酸类衍生物：为餐时血糖调节剂，具有起效快、作用时间短、低血糖危险性低、不增加体重等优点，可单独使用或与二甲双胍或胰岛素合用。

（二）胰岛素治疗（必须在专业医师指导下应用）

胰岛素根据其作用快慢和作用时间长短可归纳为速短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素三类，近年又有速效和无峰长效胰岛素类同物。

适应证：

1、Ⅰ型糖尿病；

2、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；

3、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；

4、因伴发病需外科治疗的围手术期；

5、妊娠和分娩；

6、Ⅱ型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；

7、全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

五、中医康复

按摩保健操：推荐一套穴位按摩操通用自我按摩可达到调整阴阳、调和气血、疏通经络、清泄三焦燥热、滋阴健脾、益肾补虚等功效。

预备动作：坐在椅子或沙发上，姿势要自然端正，正视前方，两臂自然下垂，双手手掌放于大腿上。膝关节呈90度角，两足分开与肩同宽，全身肌肉放松，呼吸均匀。

第一节  分推前额：用双手手掌分推前额一次为一拍，约三十二拍。

第二节  刮上下眼眶：双手食指弯曲，自眼眶内侧向外侧刮动上下眼眶为一拍，约三十二拍。

第三节  振腹部：双手自然叠放，掌根对准肚脐，轻轻下压有规律地振动腹部一次为一拍，约做三十二拍。

第四节  擦背部：用双手掌擦双侧腰肌自上而下一次为一拍，约做三十二拍。

第五节  放松腿部肌肉：用右手掌心揉按左侧腿部肌肉，用左手掌心揉按右侧腿部肌肉，自上到下一次为一拍，每侧约做十六节拍。

第六节 擦揉脚踝内侧：用大拇指在内踝和跟腱处进行擦揉一次为一节拍，约做三十二节拍。

以上操作可以随时随地方便进行，最好每日操作两次。

六、中医养生保健   

见中医体质辨识九种不同体质人群的中医养生保健资料。

七、康复评估方法

治愈：症状消失，实验室检查相关指标多次正常。

好转：主要症状及有关实验室检查相关指标有所改善。

未愈：症状及实验室检查相关指标无变化。

糖尿病的预防

1、对糖尿病的知识多懂一点，对其危害多懂一点，对其防治措施多懂一点。

2、让摄取的总热量少一点，不只主食要少吃，而且副食，特别是高热量的副食也要少吃。不要认为吃就是福，有时吃也能吃出麻烦来，要适当地吃，科学地吃，有道理地吃，不能胡吃乱吃。

3、要经常保持一定的运动量。这样控制了饮食，再加上增强了锻炼，体型就不至于过胖。我们已经知道。肥胖是造成糖尿病的重要因素，不肥胖，得糖尿病的机会就会减少。英国有一句谚语说：“腰带越长寿命越短”。所以控制体重是很重要的。

4、心理调节方面的问题。一个好的心态对糖尿病的预防也是有其积极作用的。因为吃得多、锻炼少容易引起血糖升高，各种心理不平衡会进一步加强胰岛素抵抗，促使糖尿病的发生。

中医食疗：

药粥。适合糖尿病患者食用的药粥有： 豆腐浆粥（《本草纲目拾遗》）：粳米50克，豆腐浆500毫升，食盐或白糖少许，先煮粳米，后加豆腐浆，至米开花粥稠，分早晚2次服用。适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，若糖尿病肾病肾衰不宜服用。

绿豆粥（《普济方》）：粳米50克，绿豆50克，共煮粥食用。绿豆有降血脂作用，适用于糖尿病伴高血压、冠心病者，苦糖尿病肾病肾衰者不宜服用。

赤小豆鱼粥（经验方）：赤小豆50克，鲤鱼1尾，先煮鱼取汁，后加赤小豆煮烂。适用于糖尿病水肿者。

菠菜粥（《本草纲目》）：菠菜100-150克，粳米50克煮粥食用。适用于糖尿病阴虚化热型。便溏腹泻者禁服。

芹菜粥（《本草纲目》）：新鲜芹菜60-100克切碎，粳米100克，煮粥服用。适用于糖尿病合并高血压者。

针灸治疗糖尿病

 1）针刺可使胰岛素水平升高，胰岛靶细胞受体功能增强，加强胰岛素对糖元的合成代谢及氧化酵解和组织利用的功能，从而起到降低血糖的作用。

2）针刺后糖尿病人T3. T4含量下降，表明血液中甲状腺素含量降低，从而减少了对糖代谢的影响。有利于降低血糖。

3）针刺可使糖尿病人全血比粘度、血浆比粘度等血液流变学指标下降，这对改善微循环障碍，防止血栓形成，减少糖尿病慢性并发症有重要意义。

4）针刺能够调整中枢神经系统，从而影响胰岛素、甲状腺素、肾上腺素等分泌，有利于糖代谢紊乱的纠正。